В какой форме писать заявление в полицию о побоях? нужен образец

Вот, пожалуйста.

начальнику____________________________________
(наименование территориального органа)
______________________________________________
(звание начальника территориального органа)
______________________________________________
(ф. и. о. начальника территориального органа)
от____________________________________________
(ф. и. о. заявителя)
проживающего: _________________________________
(адрес места жительства)
______________________________________________
место работы__________________________________
(название организации)
контактный телефон: ___________________________
(заявителя)
адрес для корреспонденции_____________________
______________________________________________

заявление
__________________________________________________________________________________________
(заявление должно содержать описание события преступления,
__________________________________________________________________________________________
места, времени, а также обстоятельств его совершения;
__________________________________________________________________________________________
просьбу, адресованную к руководителю правоохранительного
__________________________________________________________________________________________
органа, о принятии установленных законом за совершение
__________________________________________________________________________________________
противоправного деяния мер; список свидетелей или
__________________________________________________________________________________________
очевидцев, если таковые известны)

об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 ук рф предупрежден (а):
______________________ (подпись заявителя)

дата___________________
(число, месяц, год)

ф. и. о. заявителя_________________________
подпись заявителя____________________________
(должна быть на каждом листе заявления)